EURASIAN JOURNAL OF

FAMILY MEDICINE

AVRASYA AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ

Total Visitors : 104,573

 

Archive


Kronik Tofüslü Gut: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Tophaceous Chronic Gout: Case Report and Literature Update
Orkide Kutlu, Şamil Ecirli, Vedat Gencer, Abdullah Sakin, Ahmet Yıldırım

 

How to cite / Atıf için: Kutlu O, Ecirli Ş, Gencer V, Sakin A, Yıldırım A. Kronik Tofüslü Gut: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi. Euras J Fam Med 2016;5(1):49-52

 

Case Report / Olgu Sunumu


ÖZET

Gut hastalığı daha çok orta yaşta erkeklerde görülen, insidası % 3 lere ulaşmış bir klinik durumdur. Persistan hiperürisemi aşırı ürat üretimi ve/veya renal ürat sekresyonunda yetersizlik sonucu ortaya çıkabilir. Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmez ise hastaların %75 kadarında 20 yıl içinde klinik hastalık ortaya çıkar. Hastalık rekürren artrit ataklarını izleyen asemptomatik interkritik epizotlar şeklinde seyreder, sonunda kronik artrit ve tofüsler gelişebilir. Allopürinol ile ürik asit düşürücü tedavi kronik gut artriti ve tofüslü gutta belirgin azalma sağlamıştır. Burada ellerde, olekranon bursa ve birinci metatarsofalangeal eklemler üzerinde yoğun toföz depositleri olan bir vaka günümüzde nadir karşılaşılması sebebi ile sunuldu. 

Anahtar kelimeler: hiperürisemi, kronik hastalık, tofüs, allopurinol 

ABSTRACT

Gout is a clinical condition that is more common in middle-aged men, incidence reaches about  3%. Persistent hyperuricemia might arouse excessive urate production and/or failure in renal urate secretion. If asymptomatic hyperuricemia is not treated, clinical disease occurs in up to 75% of patients within 20 years. Intercritical asymptomatic episodes follows recurrent episodes of arthritis; eventually it develops chronic arthritis and tophaceous gout. Uric acid lowering therapy has provided significant decline of chronic gouty arthritis and tophaceous gout. Here, we report a tophaceous gout case who has tophi on his both hands,  olecranon and first metatarsophalengeal joints. 

Keywords: hyperuricemia, chronic disease, tophus, allopurinol


Giriş

Gut hastalığı daha çok orta yaşta erkeklerde görülen, insidansı son yıllarda artarak %3’e ulaşmış bir klinik durumdur. En az 10 yıl kadar asemptomatik hiperürisemi sonrası erkeklerde 4-5. dekatta, kadınlarda 6-7. dekatta pik insidans saptanır (1). Yaşam süresinin uzaması, yaşla ilişkili kardiovasküler, metabolik, renal hastalıklar, pürinden zengin diyet, yoğun alkol kullanımı, ürik asit düzeyini etkileyen ilaçlar (tiazid/lup diüretikleri, siklosporin, niasin gibi) ve obezite/diyabet oluşumuna sebep olabilen katkı maddeleri (fruktoz mısır şurubu) artan insidans ile ilişkili düşünülmektedir.

Gut hastalığının 3 klasik evresi sırayla gelişir ve sonunda gut artropatisi ve toföz gut ortaya çıkabilir. Akut gut artriti, kronik hiperürisemili hastalarda travma, cerrahi, açlık, dehidratasyon, serum ürat konsantrasyonunu değiştiren ilaçlar (allopürinol, ürikozürik ajanlar, tiazid/lup diüretikleri, düşük doz aspirin) gibi durumlarda akut atak provake olabilir. Tipik akut gut artritinde ciddi ağrı, kızarıklık, ısı artışı, şişlik ve hareket kısıtlılığı olur. İnflamasyon 12-24 saatte maksimal şiddete ulaşır, tamamen iyileşme genellikle birkaç gün/hafta arası olur. Başlangıç ataklarının %80’den fazlası monoartiküler olup, genellikle birinci metatarsofalangeal, nadiren diz eklemi etkilenir (2). Akut poliartiküler tutulum, gutlu hastaların %20’sinden azında başlangıç bulgusudur, migratuar veya eş zamanlı tutulum olabilir. İnterkritik dönem veya rekürren gut artriti, akut gut atağı sonrası hastanın bulunduğu asemptomatik ataklar arası periyoddur. Kronik tofüslü gut, solid ürat kolleksiyonlarının kronik imflamasyon oluşturması ile karakterize, çevre bağ bokuda desrüktif değişikliklerin oluştuğu durumdur (3). Tofüsler kulak kepçesinde, artiküler bölgelerde, tendonlar ve bursalarda görülebilir,  karakteristik olarak ağrısızdır. Kemikteki destrüktif görünüm osteomyelite benzer ve yanlışlıkla parmak ampute edilebilir. Gutlu hastaların çoğunda klinik muayenede belirlenenden çok daha fazla ürat kristal depozitleri vardır (4).

Persistan hiperürisemi aşırı ürat üretimi veya renal ürat sekresyonunda yetersizlik sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Gutlu hastaların tamamında hiperürisemi vardır, ancak hiperürisemili hastaların çoğu kristal depo hastalığı kliniği yaşamazlar. Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmemiş ise 20 yıl sonra serum ürat konsantrasyonu ile orantılı olarak %75 hastada klinik ortaya çıkabilir. Allopürinol ile ürik asit düşürücü tedavi kronik gut artriti ve tofüslü gutta belirgin azalma sağlamıştır. Burada ellerde, olekranon ve birinci metatarsofalangeal eklem üzerinde yoğun toföz depositleri olan bir vaka günümüzde nadir karşılaşılması sebebi ile sunuldu. 

Olgu 

30 yıldır gut tanısı ile takipli 71 yaşında erkek olgu son 1 yıldır colchium dispert 1,5 mg/gün ve allopurinol 150 mg/gün ile tedavi alıyordu. Olgunun her iki elinde, olekranon ve birinci metatarsofalengeal eklemlerinde belirgin toföz depozitleri mevcuttu (Resim 1). Ürik asit 3,8 mg/dl (2,6-6), sedimentasyon 26 mm/h (0-25), CRP 28,6 mg/l (0-5) olan olgunun hemogram, üre, kreatinin, albümin, ALT, CK düzeyleri normaldi.

 

Resim 1. Olgunun her iki elindeki yoğun toföz depositlerin görünümü 

 

Tartışma

Akut gut tanısı uzun süreli, pahalı, toksik potansiyeli olan bir tedaviyi başlatmak için genellikle gereklidir. Akut gutta sinovyal sıvı imflamatuar özellikte olup WBC sayısı 10-100 bin arasındadır, nötrofil predominansı vardır. Akut atak sırasında kanda sedimentasyon, CRP yüksek, nötrofilik lökositoz olur. Ancak serum ürat düzeyleri akut dönemde normal hatta düşük olabilir (5). Serum ürat değerlendirmesi için en uygun zaman akut ataktan 2 hafta geçtikten sonradır. Akut gut artritli hastada etkilenmiş eklem veya bursa sıvısından alınan örnekte ürat kristallerin polarize ışık mikroskobunda karakteristik görünümü %85 sensitivite ve %100 spesifisite ile gut tanısı koydurur. Asemptomatik interkritik dönemde bile önceden tedavi almamış grubun hemen tamamında, ürat düşürücü tedavi alan grubun ise %70 kadarında sinovyal sıvıda ürat kristalleri gözlenir. Toföz depositlerden aspirasyon materyelinde ürat kristalleri görülmesi tofüslü grupta kesin tanı koydurur (6). Ürat kristalleri gösterilemediğinde veya polarize ışık mikroskopisi negatif olduğunda gutun klinik olarak tanısı bir yada fazla monoartiküler artrit atağı sonrası tamamen semptomsuz interkritik periodlar olması, 24 saatte maksimal inflamasyon, tek taraflı birinci metatars eklemde artrit (podogra ayağı), tofüse ait görünüm olması, hiperürisemi, görüntüleme metodlarındaki karakteristik değişiklikler  ile konulabilir (7).

Gut tofüsleri düz grafi veya MR da subkortikal kemik kistleri şeklinde görülebilir. USG ile eklem yüzeyinde çift kontür, hipoekoik çerçeveli hiperekoik bulutsu görünümler şeklinde tanınır. Dual enerji BT spesifik olarak artiküler ve periartiküler ürat depozitlerini tanımlar ve kalsiyum depozitlerinden ayırt eder (5). Tofüs boyutları en iyi MR ile tahmin edilebilir.

Ayırıcı tanıda akut dönemde septik artrit, travma, kalsiyum pirofosfat ve kalsiyum fosfat kristal depo hastalığı (periartriküler kalsifikasyonlar) olur. Reaktif artrit, palindromik romatizma, akut romatizmal ateş ve Whipple gibi nadir görülen hastalıklar değerlendirilmelidir (8). Kronik toföz gut ise romatoit artrit (tofüslerin asimetrik oluşları ve aspiratlarında ürat kristalleri görülmesi ile ayrılır), daktilit (spondilartropatilerde, sarkoidozda) ve osteomyelit (destrüktif değişiklikler enfenkiyona bağlı düşünülüp amputasyona karar verilebilir) ile ayırt edilmelidir. 

Kronik hiperürisemi böbreklerde nefrolitiazis ve kronik  ürik asit nefropatisi olmak üzere başlıca iki çeşit komplikasyona yol açabilir. Antihiperürisemik tedavi almayan gutlu hastalardaki ürat taşı prevalansı yaklaşık %20’dir ki, normal erişkinlerden yüzlerce kat fazladır. Kronik ürik asit nefropatisi ise renal medüller interstisyumda kronik inflamasyon ve fibrozis sonucu serum kreatinini artırabilir.

Asemptomatik hiperürisemide artrit, renal taş, tofüs oluşumu yok ise tedaviye gerek yoktur. Akut gut atağı tedavisinde kolşisin kullanan hastada NSAII (özellikle naproksen, indometazin) veya kortikosteroidler dramatik iyileşme sağlar. Ataklar arası dönemde pürinden fakir diyet (et ürünleri, alkol, fruktoz mısır şurubu ile tatlandırılmış içecekler kısıtlanmalı), bol sıvı alınması, ürik asit atılımını azaltan tiazid/lup diüretikleri, düşük doz aspirin, niasin, siklosporin tedavilerinden kaçınılması ve kolşisin ile yeni gut atakları gelişiminin önlenmesi önemlidir. Ürik asit düşürücü tedaviler yılda 2 ve fazla akut artrit atağı geçiren hastalarda, toföz depozitleri olanlarda, evre 2 ve üzeri KBY de serum ürik asit düzeyi

Özellikle genç yaşta gut tanısı alan hastalarda progresif gidiş ile destrüktif artropati gelişebileceği ve HT, KBY (nefroskleroz, interstisyel nefrit, piyelonefrit), DM, hipertrigliseridemi, ateroskleroz risklerinin artmış olduğu hatırda tutularak bu grup hastaların tedavi ve takiplerinde güncel yaklaşımlar kullanılmalıdır (10).

 

Kaynaklar

1. Wallace KL, Riedel AA, Joseph-Ridge N, Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population. J Rheumatol 2004;31(8):1582-7.

2. Lumezanu E, Konatalapalli R, Weinstein A. Axial (spinal) gout. Curr Rheumatol Rep 2012;14(2):161-4.

3. Dalbeth N, Kalluru R, Aati O, Horne A, Doyle AJ, McQueen FM. Tendon involvement in the feet of patients with gout: a dual-energy CT study. Ann Rheum Dis 2013;72(9):1545-8.

4. Wernick R, Winkler C, Campbell S. Tophi as the initial manifestation of gout. Report of six cases and review of the literature. Arch Intern Med 1992;152(4):873-6.

5. McQueen FM, Doyle A, Dalbeth N. Imaging in the crystal arthropathies. Rheum Dis Clin North Am 2014;40(2):231-49.

6. Rege J, Shet T, Naik L. Fine needle aspiration of tophi for crystal identification in problematic cases of gout. A report of two cases. Acta Cytol 2000;44(3):433-6.

7. Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170(13):1120-6.

8. Chen LX, Schumacher HR. Current trends in crystal identification. Curr Opin Rheumatol 2006;18(2):171-3.

9. Papatakis M, McPhee SJ, Rabow MV. Current medical diagnosis and treatement. New York: Mc-Graw Hill Education, 2014:791-4.

10. Smith E, Hoy D, Cross M, Merriman TR, Vos T, Buchbinder R, et al. The global burden of gout: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73(8):1470-6.

 


Download Full Text Add to Favorite