EURASIAN JOURNAL OF

FAMILY MEDICINE

AVRASYA AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ

Total Visitors : 109,041

 

Gebelikte Aşı Uygulamaları

Immunizations During Pregnancy

Gökçe Celep, Aysu Duyan Çamuryudan

 

How to cite / Atıf için: Celep G, Duyan Camuryudan A. Gebelikte Aşı Uygulamaları. Euras J Fam Med 2017;6(1):1-10

 

Review / Derleme


ÖZET

Gebelik dönemi kendine özgü özellikleri ile anne adayı ve bebek için pek çok uygulamanın tartışıldığı bir süreçtir. Aşılama da bunlardan biridir. İdeal olan anne adayının gebelik öncesinde erişkin aşılama takvimine göre aşılarının tamamlanmasıdır. Ancak gebelik boyunca da bebek ve annenin birlikte korunması gereken bazı durumlar vardır ki, bu durumlarda veya bazı riskli temaslarda aşı uygulamaları yapılmaktadır. Gebelikte uygulanan aşıların yararlı ve zararsız oldukları gösterilmesine rağmen hastaların endişeleri, sağlık personelinin çekingenliği gibi nedenlerle gebelik dönemi aşılama düzeyleri istenenin çok altında kalmaktadır. Bu derlemede güncel uygulamalar gözden geçirilmiş, konuyla ilgili bir farkındalık sağlanması amaçlanmıştır. 

Anahtar kelimeler: gebelik, bağışıklama, maternal maruziyet 

ABSTRACT

The period of pregnancy with its own characteristics is a process where many applications are discussed for mother and infant. Immunizations during pregnancy is one of these applications. Ideally, women should be vaccinated against vaccine preventable diseases prior to conception according to the recommended adult immunization schedule. However, the need of protecting the baby and the mother together, because of exposure risks vaccines are known to be effective. Although it was shown that vaccination during pregnancy is useful and harmless, the rates are below the required levels because of the patients’ and health care professionals’ concerns. The aim of this review is to remind the current practices and to provide an awareness on the subject. 

Keywords: pregnancy, immunization, maternal exposure


 

Giriş

Gebelik dönemi aşılamaları erişkin bağışıklama uygulamalarının önemli bir parçasıdır. Tüm dünyada konuyla ilgili yoğun çalışmalar ve rutin aşılama takvimi oluşturulması amacıyla çabalar devam etmektedir. Kendine has özellikleri ile gebelik dönemi farklı bir süreçtir; bu süreçte fetüs ve anne sağlığı dikkate alınarak hareket edilmelidir. Bu yazıda, gebelikte aşılama konusuna dikkat çekmek, gebe ile fetüsün, yenidoğan ile lohusanın daha sağlıklı olmasına katkı sağlayabilecek aşı uygulamalarının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Gebelikte Aşı Uygulamaları

Gebelikte kalp hızında ve oksijen tüketiminde artış, akciğer kapasitesinde azalma, immünolojik işlevlerde değişme görüldüğü için anne adayı aşı ile önlenebilir bazı enfeksiyon hastalıkları ve bunlara bağlı komplikasyonlara (hastane yatışı, ölüm, gebelikle ilgili olumsuzluklar gibi) normal popülasyona göre daha yatkındır (1,2). Anneyi bunlardan korumayı hedefleyen maternal bağışıklama erken doğumların önlenmesine katkı sağlar ve bu yolla intrauterin gelişme geriliği olasılığını azaltır. Çalışmalar, bunun aşının direkt koruyucu etkisinden çok annenin ateşli hastalıktan korunması sonucu olduğunu düşündürmektedir (3,4). Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Bağışıklama Danışma Kurulu gebeleri mevsimsel influenza aşısı yapılması gereken en önemli risk grubu olarak tanımlamıştır (1). 

Ülkemizde 2009-2010 H1N1 salgın döneminde en fazla ölüm gebeler, 65 yaş üstü, 0-4 yaş grubu ve kronik hastalığı olanlarda görülmüştür. Yine bu salgın döneminde gebelerdeki hastane yatış oranının gebe olmayan kadınlara göre 7,2, yoğun bakım gereksiniminin 4,3 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Yapılan analizler, aşılamayla mortalitenin %76 oranında engellenebileceğini göstermektedir (5). Komplikasyon riski artsa da aşıyla korunabilme şansı normal popülasyonla benzerdir (6,7). Ayrıca oluşan antikorlar pasif bağışıklama yoluyla ilk altı ay yeni doğan bebeği de korur; bebeğin solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle hastaneye yatışını azaltır (8). Bu nedenle gebe aşılaması önündeki engellerin sosyal, lojistik, tıbbi nedenlerinin irdelenip çözüm bulunması gerekmektedir. 2009 yılında yaşadığımız H1N1 salgını sonrasında konuyla ilgili tutum, duyarlılık ve farkındalığın değerlendirildiği pek çok çalışma yapılmıştır. Sağlıkla ilgili öneriler söz konusu olduğunda hasta düzeyinde kabul olasılığını inançlar, sosyodemografik özellikler, önceki deneyimler, beklentiler, sağlık hizmetine bakış açısı gibi etmenler etkilemektedir (9). Örneğin şehirde yaşamak aşı kabulünü arttırırken grip aşısının kendisinin gribe neden olacağının düşünülmesi redde neden olmaktadır (10,11). Daha önce grip aşısı yaptıranların gebelikte de yaptırma oranı daha yüksektir (12). Gebelerin gebelik sırasında aşıları reddetmelerine en sık neden olan etmen aşının bebeklerine zarar vereceği endişesidir (13). İki yüz kırk iki lohusanın katıldığı aşılanma tutumu ile ilgili bir anket çalışmasında 106 anne gebelikte “tüm gereksiz ilaçlardan, tıbbi uygulamalardan, influenza aşısı gibi rutinde olmayan aşılardan kaçınmak gerektiğini” ifade etmiştir (12). Üç yüz yedi lohusanın katıldığı başka bir çalışmada annelerin % 23’ü H1N1 için risk altında olmadığını, %24’ü ise enfekte olsa bile bu durumdan olumsuz etkileneceğini düşünmediğini ifade etmiştir (14). Pek çok kadın enfekte olduğunda ortaya çıkabilecek gebelik komplikasyonunu “kader” olarak değerlendirirken aşıya ait en küçük bir yan etkinin sorumluluğunu üstlenemeyeceğini dile getirmiştir (15,16). Gebelik aşılamalarını etkileyen etmenlerden biri de gebe izlem sıklığıdır. Gebe izlem sayısı beşten az olan ve ilk değerlendirmesi birinci trimesterden sonraya rastlayan gebelerde aşılanma hızı daha düşük bulunmuş; bunun sağlık görevlisi ile gebe arasında bilgi alış verişi sağlayacak zamanın yetersizliğinden kaynaklandığı düşünülmüştür (17). Aşılama hizmeti ayrı bir zaman gerektiriyor veya ücretli ise de aşılanma hızları daha düşük olmaktadır (18). Buna karşılık aşılamayı arttıran en önemli etken sağlık personelinin, özellikle hekimin önerisidir (19). Kitle iletişim araçlarının kullanımı olaylar hakkında fikir edinilmesini sağlarken uygulama kararını vermede hekimler ve sağlık çalışanları daha etkin olmaktadır, özellikle kronik hastalıklarda bu durum daha belirgindir (20,21). Tip 1 diyabeti olan çocuklarda hekim önerisinin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada mevsimsel influenza aşısı yaptırma hızı sadece öneri sayesinde bir önceki grip sezonuna göre anlamlı olarak artmıştır (21). Ancak sağlık çalışanları, bilgi eksikliği, bilimsel çalışmalarda yetersizlik, aşılara güvensizlik gibi nedenlerle gebe aşılamalarında çekimser davranmaktadır. İkinci basamak sağlık kuruluşlarında takip zorluğu, aşı saklanması, korunmasıyla ilgili yeterli düzeneklerin olmaması ve aşılamanın koruyucu sağlık hizmetlerinden biri olması gibi nedenlerle sorumluluk daha çok aile hekimlerine bırakılmış gibi görünmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları da gebe izlemini öncelikli sorumlulukları olarak görseler bile gebelikte aşı uygulaması konusunda daha tutucu davranmaktadırlar (22). Halbuki, annenin bağışık olmasının anneyi ve küçük bebeği enfeksiyon hastalıklarından koruduğu çok uzun zamandır bilinmektedir. 1970‘lerden beri maternal ve neonatal tetanozun eradikasyonu için bu strateji kullanılmıştır. Ülkemizde de 2006’da yayınlanan saha rehberi ile bu çalışmalar hız kazanmış ve kısa sürede başarı meyvelerini vermiştir (23). En az iki doz tetanoz toksoidinin doğurganlık çağındaki kadınlara uygulanması ve doğum koşullarının düzelmesiyle yenidoğan tetanozunun mortalitesi azalmıştır (24). Bu başarı özellikle bebek ölüm hızlarının yüksek olduğu ülkelerde aşı ile önlenebilir hastalıklardan bebeği anne üzerinden korumak için bir şans olarak düşünülmüştür (25). Yaşamın ilk altı ayında neden oldukları alt solunum yolu enfeksiyonları ile morbidite ve mortalitesi yüksek olan boğmaca ile influenza enfeksiyonları için de bu şanstan yararlanılması gerektiği düşünülmektedir (26,27). 

Küçük bebekler yaşamın ilk aylarında enfeksiyon etkenlerine karşı kendi bağışıklık sistemleriyle yanıt veremezler. Gebelikte anneden geçen antikorlar ve anne sütü onlara koruma sağlar (28,29). Antikorların pasif olarak geçişi 17. gebelik haftasında başlar, aktif taşınmanın 30. haftadan sonra başlamasıyla hızlanır (30).  Bu nedenle bebeğin doğumdaki antikor miktarı annenin gebelikteki antikor miktarına ve bebeğin doğum haftasına bağlıdır (29). Anne kaynaklı antikorlar zamanla azalsa da aşılı annelerin bebekleri kendi bağışıklık sistemleri olgunlaşana kadar influenza ve boğmacadan korunurlar (31,32).

Yapılan çalışmalarla yararlı ve zararsız olduğu gösterilen gebelik aşılamalarının yaygınlaştırılması çabaları sürmektedir. Bugüne kadar inaktif aşıların gebe, fetüs veya yenidoğana zarar verdiğini gösteren herhangi bir kanıta rastlanmamıştır (33). Tıbbi olarak gerekli olduğu düşünülen inaktif aşı ve immunglobulin preparatları bağışık olmadığında daha büyük sorunlar yaşayacağı düşünülen anne adayı ve fetüse gebelik yaşına bakılmaksızın uygulanabilir. Acil bir durum yoksa ikinci trimesterin beklenmesi hem birinci trimesterde oluşabilecek komplikasyonların aşıya atfedilmesini önler, hem de bebeğe geçen antikor titresinin artmasını sağlar. Özellikle 28-32. gestasyon haftasında uygulanan aşıların oluşturduğu bağışıklık yanıtı yenidoğan için daha etkin koruma sağlar (34). Ancak canlı virüs aşıları fetüsü enfekte etme potansiyeline sahip olabilir. Gebelik sırasında yanlışlıkla canlı virüs aşısı uygulanan annelerin bebeklerinde subklinik enfeksiyon gelişmiş olsa bile bebekte zararlı etkiler gösterilmemiştir. Yine de fetal etkilenme tamamen dışlanamayacağı için anne hayatını tehdit edebilecek bir risk yoksa (ülkemiz için endemik bölgeye seyahat edeceklerde uygulanan sarı humma aşısı hariç) canlı aşıların gebeliğin bitiminde uygulanması önerilir. Gebelik durumu bilinmiyorken yanlışlıkla canlı aşı yapıldıysa veya canlı aşı sonrası beklenmesi gerekli süre dolmadan gebe kalındıysa bebekte etkilenme gösterilmediği sürece gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur; izlem ve enfeksiyon hastalıkları uzmanından görüş alınması önerilir (35). Gebenin kendisini ve bebeğini korumak için yüksek riskli temaslardan kaçınması, el yıkama gibi genel hijyen önlemlerine dikkat etmesi yanında rutin gebe izlemleri sırasında aşılar hakkında bilgi alması ve gerekli olan aşıların da uygulanması önerilir. Ulusal aşı programları pek çok gelişmiş ülkede bu noktada yoğunlaşmaktadır (36). Özellikle Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) ve Bağışıklık Danışma Kurulu’nun (ACIP) internet sayfalarında öneriler net bir şekilde kamuoyu ile paylaşılmaktadır (37,38). Uluslararası kaynaklara göre gebelikte bağışıklama uygulamaları üç gruba ayrılmıştır (33): 

1.Gebelikte uygulanması kontraendike olan aşılar

2.Rutin önerilen aşılar: Gebelik sırasında erişkin tip difteri, tetanoz, dozu azaltılmış asellüler boğmaca  (Tdap) ve inaktif influenza aşıları (İİA)  önerilir (37). Sağlık çalışanları ve hastalar bu aşıların gebe ve fetüs için güvenli olduğunu bilmeli ve uygulamalıdır.

3.Özel durumlarda uygulanabilen aşılar: Temas veya karşılaşılan tıbbi durum nedeniyle aşı ile korunma sağlanmazsa anne adayı ve bebeği için risk oluşturabilecek hastalık aşıları  

1. Gebelikte kontraendike olan aşılar: 

a.  Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak (KKK): Her üç hastalığın; özellikle de kızamıkçığın fetüs üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Kızamıkçığa karşı bağışık olduğu belgelenemeyen (kızamıkçık immunglobulin G pozitifliği) doğurganlık çağındaki her kadın gebe değilse veya önümüzdeki dört hafta içerisinde gebe kalmayı planlamıyorsa aşılanmalıdır (39). Kızamık hastalığının gebelik dönemindeki morbiditesi daha yüksektir. Duyarlı gebe kızamık ile karşılaştıysa altı gün içinde immunglobulin uygulanmalıdır (33). Karşılaşma olmazsa postpartum en erken dönemde; mümkünse doğum sonrası taburcu olurken KKK uygulanmalıdır; emzirme aşı uygulaması için kontraendikasyon oluşturmaz (40). Gebe kadının diğer çocuklarının aşılanması yeni aşılı bireyden enfeksiyon bulaşı olmayacağı için anne ve fetüs için bir sorun oluşturmaz (40).

b. Suçiçeği: Gebelik sırasında suçiçeği geçirilmesi ciddi maternal komplikasyonlara yol açabilir. Fetüste mikrosefali, göz sorunları, kalça hipoplazisi ve cilt bulguları ile seyreden “konjenital varisella sendromu”na veya yenidoğan enfeksiyonlarına neden olabilir. Bu nedenle hekim tanılı suçiçeği veya zona geçirme öyküsü olmayan, laboratuvar olarak bağışıklığı kanıtlanamayan doğurganlık çağındaki her kadın gebelik öncesinde 4-8 hafta arayla iki doz aşı ile bağışıklanmalıdır. Son dozdan sonra en az dört hafta gebe kalınmamalıdır (hatta üretici firma üç aylık bir süre önermektedir) (41,42). Duyarlı anne adayı suçiçeğine maruz kaldıysa immunglobulin verilmelidir. Temas olmadıysa postpartum en erken dönemde; taburcu olmadan önce aşılama önerilir. Gebenin çocuklarına suçiçeği aşısının uygulanması da kontraendike değildir; bulaş olasılığı çok düşüktür (33).

c. BCG Aşısı: Yan etkisi bildirilmemiş olsa bile gebelikte önerilmez (43).

d. İnsan Papillomavirüs (HPV): Canlı aşı olmamasına rağmen gebelikte kullanımla ilgili veriler yeterli değildir, bu nedenle önerilmez, bireysel aşılama serisine başlandıysa gebelik bitimine kadar yeni dozlar ertelenir (44,45).

2. Rutin önerilen aşılar:  

a. Erişkin Tip Difteri, Tetanoz, Dozu Azaltılmış Asellüler Boğmaca (Tdap): Ülkemizde Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na bağlı birimlerin izlem ve denetiminde olmak üzere tüm gebelere aşılanma durumlarına uygun olarak erişkin tip tetanoz ve difteri aşısı (Td) uygulanmaktadır (46). Gebe takip rehberine göre hiç aşılanmamış gebelerin en az iki doz Td aşısı olmaları gereklidir. İkinci dozun doğumdan en az iki hafta önce tamamlanmış olması önerilir. Yeterli süre sağlanamadıysa tek doz Td almış gebenin ve bebeğinin tetanoz hastalığı açısından risk altında olduğu bilinmelidir. Temiz doğum şartlarının sağlanması ve bebeğin göbek bakımının doğru yapılması da çok önemlidir; ancak tüm bunlar aşılamayı gereksiz kılmaz. Genişletilmiş bağışıklama programı kapsamında 1980 yılı ve sonrasında doğan kişilerin büyük bölümüne erken çocukluk döneminde veya okul çağında tetanoz aşısı uygulaması yapılmış olduğu ve bu kişilerin bir kısmının doğurganlık çağına ulaştığı bilinmektedir. 1980’den sonra doğan kişilerin aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış en az üç doz DBT/Td/TT, doğurganlık çağında yapılmış iki doz TT/Td dozu yerine sayılır ve aşı takvimine kalındığı yerden devam edilir (23,46). Ülkemizdeki uygulama takvimi Tablo 1’de gösterilmiştir (47).

Rutinde uygulanan Td dozlarından en az birisinin Tdap olması gelişmiş ülkelerde önerilmektedir (36). Buna göre anne adayı Td takvimini tamamlasa bile gebeliğin tercihen 27-36. haftasında Tdap uygulanmalıdır, bu döneme denk gelen Td dozu Tdap olarak uygulanabilir. Daha önce boğmaca aşısı yapılmış veya hastalık geçirilmiş olsa bile boğmaca yaşam boyu bağışıklık bırakmadığından her gebelikte bir doz Tdap yapılması önerilir. Temas riski nedeniyle erken gebelik dönemlerinde uygulandıysa tekrarlanmaz. Amaç yenidoğan bebeğin pasif bağışıklanmasını sağlamak olduğundan yeterli antikor oluşması için 27-36. haftalar tercih edilir (48). Gebelikte uygulanmadıysa postpartum en kısa zamanda uygulanmalıdır, anne sütüne geçen antikorlar da bebeğin korunmasına yardımcı olacaktır; ancak antikor yanıtının aşı yapıldıktan en erken iki hafta sonra oluşmaya başlayacağı unutulmamalıdır (49). 

Tablo 1. Doğurganlık çağı (15-49 yaş) kadınlar için Td aşı takvimi 

Doz

Uygulama Zamanı

Koruma Süresi

Td-1

 Gebeliğin dördüncü ayında veya ilk karşılaşmada

 Yok

Td-2

 Td-1’den en az dört hafta sonra

 1-3 yıl

Td-3

 Td-2’den en az altı ay sonra

 5 yıl

Td-4

 Td-3’ten en az bir yıl sonra veya bir sonraki gebelikte

 10 yıl

Td-5

 Td-4’ten en az bir yıl sonra veya bir sonraki gebelikte

 Doğurganlık çağı boyunca

Bir “koza stratejisi” olan gebelikte Tdap uygulamasının hedefi yaşamın ilk altı ayında korunması büyük ölçüde anne kaynaklı pasif immünizasyona bağlı bulunan bebektir. Bilindiği gibi boğmaca aşısı en erken bebek altı haftalıkken uygulanabilir; koruyucu etkinin başlaması için ise en az iki doz aşının yapılması gerekir. Etkin koruma için ise üç dozluk primer aşılamadan sonra en az bir ay geçmelidir (48). Dolayısıyla bebeğin korumasız olduğu erken bebeklik dönemi, boğmaca morbidite ve mortalitesinin arttığı dönemdir. “Herhangi bir nedenle kendisi aşılanamayan duyarlı bireylerin çevresindekileri bağışıklayarak onları enfeksiyonlardan korumak” olan bu koza stratejisi ile bebek yoğun bakım yatışlarının ve mortalitesinin azaldığı gösterilmiştir. Burada da koza uygulaması birincil bakım veren kişi olan anne üzerinden gerçekleşir. Gall ve ark. (50) yaptıkları çalışmada gebelikte dozu azaltılmış asellüler boğmaca aşısı (Tdap) yapılan ve yapılmayan annelerin bebeklerinin kordon kanında boğmaca antikor titreleri karşılaştırıldığında aşılı grupta titrenin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Yapılan çalışmalar boğmaca ile aşılanan gebelerin dört aylıktan küçük bebeklerinde boğmacaya bağlı hastane yatışlarının azaldığını göstermektedir (32). Boğmaca aşısı 12 aylıktan küçük bebekle temas eden her aile bireyine önerilir; ancak pratikte maternal aşılama daha uygulanabilir görünmektedir (48). Ayrıca Tdap’a bağlı artmış fetal veya maternal yan etki bildirilmemiştir (51).

b. İnaktif İnfluenza Aşısı (İİA): Grip aşısı gebelik yaşına bakılmaksızın grip sezonu boyunca gebe ve gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlara, toplumda grip aktivitesi başlamadan önce önerilir (27). Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı Bağışıklama Danışma Kurulu gebelikte aşılamayı desteklemekte; mümkünse ikinci veya üçüncü trimesterde uygulanması “Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi”nde önerilmektedir (47,52). Gebelerde olduğu gibi aşılanmak için çok küçük olan bebeklerde  (altı aydan küçük) de mortalite ve morbidite riski normal popülasyondan daha yüksektir. Bu grupta influenza aşısı ve antiviral tedavilerin kullanımı henüz onaylanmadığından anneden geçen antikorlar; yani pasif bağışıklık tek seçenek gibi görünmektedir (53). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda İİA’nın anne ve bebekte herhangi bir ciddi yan etkiye neden olmadığı, erken doğum, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığı gösterilmiştir (54-56).

3. Özel Durumlarda Aşılama: 

Kronik hastalık, endemik bölgeye seyahat zorunluluğu, yaşam şeklinden kaynaklanan artmış temas riski gibi nedenlerle gebeye rutin dışı aşı uygulamak gerekebilir. Burada dikkat edilmesi gereken noktalar; bilinen daha güvenli ve etkin bir korunma ya da tedavi olanağı varsa bunun tercih edilmesi, risk oluşturan hastalığın hasarı anne adayı ve bebek için kaçınılmaz ise aşının uygulanmasıdır. Uygulanan bağışıklamanın da gebe ve fetüs için uygun olmasıdır. Özel durumlarda yapılması gereken aşılar farklı bir başlık olduğundan burada kısaca değinilmiştir (57).

a. Pnömokok aşısı: Risk grubunda yer alan bir gebeye pnömokok aşısı yapılacaksa polisakkarit pnömokok aşısı (PPSV23) tercih edilmelidir. İdeali gebelik öncesinde uygulanmasıdır; ancak zorunlu durumlarda gebelikte de yapılabilir. Birinci trimesterdeki güvenilirliği tam bilinmediğinden ikinci veya üçüncü trimesterde yapılması önerilir; ancak zorunlu olarak ilk trimesterde uygulanan kişilerde yan etki bildirilmemiştir (58,59). Elektif şartlarda tıbbi işlemlerden iki hafta önce yapılmalıdır. Ancak dalak yaralanması gibi acil splenektomi gerektiren durumlarda ameliyat sonrası 14. günden itibaren uygulanması bağışıklık yanıtının etkin olmasını sağlar (60). Bazı merkezlerde hasta takibini kolaylaştırmak için taburcu olunan günde aşılama yapılmaktadır; ancak bu süre 14 günden azsa bağışıklamanın uygun zamanda tekrarlanması gerekir (61). Hayvan deneyleri güvenilir olduğunu gösterse de Amerikan Bağışıklama Danışma Kurulu konjuge aşılar için herhangi bir öneride bulunmamıştır, yapılacaksa da ikinci trimesterden sonra olması istenir (62).

b. Haemophilus İnfluenzae Tip B: İnaktif konjuge bir aşıdır. Çocukluk çağında aşılama serisini tamamlamamış riskli bireylere uygulanır. Gebelik aşılama endikasyonlarını etkilemez; üçüncü trimesterde uygulanması güvenli ve immunojeniktir (34).

c. Meningokok aşısı: Splenektomi, immün yetmezlik, seyahat gibi tüm duyarlı erişkinler için geçerli olan endikasyonlar gebeler için de geçerlidir. Polisakkarit aşının güvenli olduğu bildirilmiştir. Gerekli ise ikinci trimesterden itibaren uygulanması önerilir (63,64).

d. Hepatit B: İnaktif rekombinant DNA aşısıdır. Anne adayı ve fetüs için bilinen bir yan etkisi gösterilmemiştir, güvenlidir. Gebelikte gerekli durumda uygulanabilir. Gebe kalmadan önce aşılama serisi başlamış veya kişisel özellikler nedeniyle Hepatit B ile enfekte olma riski yüksek olan bireylere üç doza tamamlanmak üzere uygulanabilir (65). Bazı çalışmalar rutinde olan 0-1-6 ay uygulaması yerine son dozun dördüncü ayda uygulandığı hızlandırılmış şemanın da etkin bağışıklık yanıtı oluşturduğunu göstermiştir (66). Hepatit B taraması rutin gebelik testleri arasındadır; yüzey antijeni (HBsAg) pozitif olan annenin bebeğine doğar doğmaz aşı ve immunglobulin uygulanması vertikal geçişi önlemektedir (65).

e. Hepatit A: İnaktif aşı olduğu için gerekli durumda gebelikte uygulanabilir, gebelikte uygulaması sonrasında herhangi bir yan etki bildirilmemiştir (67). Pek çok erişkin aşılanmadan bu hastalığa karşı bağışıktır. Türkiye’de hepatit A virüs (HAV) seroprevalansı coğrafik bölge, yaş ve sosyoekonomik durum ile bağlantılı olarak önemli farklılıklar göstermektedir. Ülkemiz %8 ile %88 arasında saptanan prevalans verileri ile orta endemisite grubunda yer almaktadır (68). Akut Hepatit A enfeksiyonun gebelikte morbiditesi yüksektir. Mekonyum peritoniti, fetal asit, polihidroamnios ile giden intrauterin enfeksiyon da bildirilmiştir (69,70). Duyarlı anne adayı HAV enfeksiyonuna maruz kalırsa aşılama ve immunglobulin uygulanması gereklidir (33).

f. Kuduz: Kuduz aşısı inaktif bir aşı olduğundan gebelik sırasında temas veya temas riski söz konusuysa uygulanabilir, endikasyon varsa kuduz immunglobulini de yapılabilir (71,72).

Seyahat veya meslek koşulları nedeniyle temas ve temas riski durumunda uygulanacak aşılar: 

1. Poliovirus: Riskli bölgelere seyahat zorunluluğu varsa inaktif polio aşısı (IPV) erişkin aşılama takvimine göre önerilir. Oral canlı polio virüs aşısı (OPV) önerilmez (33).

2. Sarıhumma aşısı: Sarıhumma sivrisineklerle taşınan, yaşamı tehdit eden kanamalı ateşlerden bir tanesidir. Tropikal alanlar, Güney Amerika ve Sahraaltı Afrika’da endemiktir; gebelerin buralara seyahatten kaçınması gerekir. Seyahat zorunluysa canlı virüs aşısı olmasına rağmen bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılarak kullanılabilir, yarar zarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Aşı yapılmayacaksa endemik bölgede sivrisinek ile karşılaşma önlenmelidir. Çalışmalar aşıya bağlı yan etkilerin normal popülasyondan farklı olmadığını göstermiştir. Gebelik sırasında yanlışlıkla aşı yapılması gebeliğin sonlandırılması için endikasyon değildir ancak enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte yakın takip gerekir. Aşı yapıldıktan sonra immunojenitenin değerlendirilmesi için seroloji bakılmalıdır; gebelerde aşı yanıtı değişken olabilir. Aşı yapılan birey en az dört hafta gebe kalmamalıdır (73).

3. Tifo: Endemik bölgeye seyahatten kaçınılmalıdır. Tifo enfeksiyonun neden olduğu genel durum bozukluğu gibi sorunlar ve gebelik kayıplarını bildiren vaka sunumları mevcuttur. Zorunlu kalınan durumlarda inaktif polisakkarit (Typhim vi) tifo aşısı kullanılabilir (33).

4. Japon ensefaliti aşısı: İnaktif aşıdır, gerekli durumda uygulanabilir (71).

Temas sonrası proflakside önerilen aşılar: Hepatit A, hepatit B, kuduz, tetanoz temas sonrası önerilen aşılardandır. 

Sonuç

Daha önce de belirtildiği gibi ideal olan, doğurganlık çağındaki her kadının aşıyla önlenebilir hastalıklara karşı erişkin aşılama takvimine göre aşılanmasıdır. Ancak inaktif influenza ve Tdap aşıları anne ve bebek için hem zararsız hem de koruyucu olmaları nedeniyle gebelikte de güvenle uygulanabilir. Gebelik süreci bu hastalıklara bağlı komplikasyon riskini gebe olmayan kadınlara göre arttırırken aşıyla oluşan bağışıklık yanıtının gebe olmayan kadınlarla benzer olduğu, yaşamın ilk altı ayı boyunca solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle bebeğin hastane yatışını azalttıkları da bildirilmektedir. Canlı aşılardan gebelik boyunca kaçınılmalı, ancak postpartum en erken dönemde uygulanması unutulmamalıdır. Özel durumlarda pek çok aşının uygulanabileceği bilinmelidir. Fetüs ve gebe için aşılama mı, yoksa hastalığa maruz kalmak mı daha risklidir bunun kararını vererek bağışıklama uygulanmalıdır. Anti-Rh immunglobulin (Anti-D) hariç immunglobulin uygulamalarının aşı takvimini değiştirebileceği unutulmamalıdır.

Aşılamanın önündeki hasta kaynaklı engellerin en önemlileri, aşının bebek veya gebelik sürecine zarar verebileceği, gebelik vizitlerinin sayı ve sürelerinin bilgilenme için yetersiz oluşu, aşı uygulamasının ayrı bir zaman ve bazı aşıların ücret gerektirmesi ve enjeksiyon korkusudur. Aşı danışmanlığının gebelik vizitlerinin bir parçası olması ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile geri ödeme kapsamına gebeliğin de endikasyon olarak alınması aşılama hızlarını yükseltecektir. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yakın zamandaki grip aşısı ile ilgili duyurusu sevindiricidir. Bu konuda danışmanlık ve uygulamanın resmi kaydının tutulması, çalışan performansına yansıması da önemlidir. Sağlık çalışanları cephesinde bilgi eksikliği, aşılama hizmetinin sadece birinci basamağın sorumluluğunda gibi algılanması önemli engeller olarak görünmektedir. Ancak eğitimlerin artması ve yaygınlaştırılması ile bilginin yanı sıra duyarlılığın da artacağına inanılmaktadır.

 

Kaynaklar

1. World Health Organisation [Internet]. Weekly epidemiological record [cited 2016 Nov 1]. Available from: http://www.who.int/wer/2012/wer8747/en/

2. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Uyeki TM. Effects of influenza on pregnant women and infants. Am J Obstet Gynecol 2012;207(Suppl 3):S3-8.

3. Fell DB, Sprague AE, Liu N, Yasseen AS, Wen SW, Smith G, et al. H1N1 influenza vaccination during pregnancy and fetal and neonatal outcomes. Am J Public Health 2012;102(6):e33-40. doi: 10.2105/AJPH.2011.300606

4. Richards JL, Hansen C, Bredfeldt C, Bednarczyk RA, Steinhoff MC, Adjaye- Gbewonyo D, et al. Neonatal outcomes after antenatal influenza immunization during the 2009 H1N1 influenza pandemic: impact on preterm birth, birth weight, and small for gestational age birth. Clin Infect Dis 2013;56(9):1216-22.

5. Akın L. Türkiye’de pandemik grip epidemiyolojisi. Hacettepe Tıp Dergisi 2010;41(1):5-12

6. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol 2010;63(6):425-33.

7. Jamieson DJ, Kissin DM, Bridges CB, Rasmussen SA. Benefits of influenza vaccination during pregnancy for pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2012;207(Suppl 3):S17-20.

8. Eick AA, Uyeki TM, Klimov A, Hall H, Reid R, Santosham M, et al. Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(2):104-11.

9. Walsh JM, McPhee SJ. A systems model of clinical preventive care: an analysis of factors influencing patient and physician. Health Educ Q 1992;19(2):157-75.

10. Henninger M, Naleway A, Crane B, Donahue J, Irving S. Predictors of seasonal influenza vaccination during pregnancy. Obstet Gynecol 2013;121(4):741-9.

11. Eppes C, Wu A, You W, Cameron KA, Garcia P, Grobman W. Barriersto influenza vaccination among pregnant women. Vaccine 2013;31(27):2874-8.

12. Silverman NS, Greif A. Influenza vaccination during pregnancy. Patients’ and physicians’ attitudes. J Reprod Med 2001;46(11):989-94.

13. Ball S, Donahue S, Izrael D, Walker DK, Martonik R, DiSogra C, et al. Influenza vaccination coverage among pregnant women - United States, 2012–13 influenza season. Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(38):787-92.

14. Drees M, Johnson O, Wong E, Stewart A, Ferisin S, Silverman PR, et al. Acceptance of 2009 H1N1 influenza vaccine among pregnant women in Delaware. Am J Perinatol 2012;29(4):289-94.

15. Lyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM, Harris LH, Kukla R, KuppermannM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109(4):979-84.

16. Meharry PM, Colson ER, Grizas AP, Stiller R, Vázquez M. Reasons why women accept or reject the trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) during pregnancy. Matern Child Health J 2013;17(1):156-64.

17. Liu N, Sprague AE, Yasseen AS III, Fell DB, Wen SW, Smith GN, et al. Vaccination patterns in pregnant women during the 2009 H1N1 influenza pandemic: a population-based study in Ontario, Canada. Can J Public Health 2012;103(5):e353-8.

18. Mouzoon ME, Munoz FM, Greisinger AJ, Brehm BJ, WehmanenOA, Smith FA, et al. Improving influenza immunization in pregnant women and healthcare workers. Am J Manag Care 2010;16(3):209-16.

19. Maher L, Hope K, Torvaldsen S, Lawrence G, Dawson A, Wiley K, et al. Influenza vaccination during pregnancy: coverage rates and influencing factors in two urban districts in Sydney. Vaccine 2014;31(47):5557-64.

20. Beel ER, Rench MA, Montesinos DP, Mayes B, Healy CM. Knowledge and attitudes of postpartum women toward immunization during pregnancy and the peripartum period. Hum Vaccin Immunother 2013;9(9):1926-31.

21. Camurdan MOCamurdan ADBeyazova UBideci A. The rate of seasonal influenza vaccination in diabetic children, the effect of recommendation and the factors influencing the acceptance of recommendation: an ınterventional study. Balkan Med J 2012;29(4):434-9.

22. Kissin DM, Power ML, Kahn EB, Williams JL, Jamieson DJ, MacFarlane K, et al. Attitudes and practices of obstetrician-gynecologists regarding influenza vaccination in pregnancy. Obstet Gynecol 2011;118(5):1074-80.

23. TC Sağlık Bakanlığı [Internet]. Maternal ve neonatal tetanos eliminasyon programı saha rehberi [cited 2016 Oct 25]. Available from http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/temel/TAG_saha_rehberi.pdf

24. UNICEF [Internet]. Elimination of maternal and neonatal tetanus [cited 2014 May 3]. Available from: http://www.unicef.org/health/index_43509.html

25. Greenwood B. Maternal immunization in developing countries. Vaccine 2003;21(24):3436-41.

26. Peters TR, Banks GC, Snively BM, Poehling KA. Potential impact of parental Tdap immunization on infant pertussis hospitalizations. Vaccine 2012;30(37):5527-32.

27. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Brader KR, Karron RA. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices, United States, 2015-16 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(30):818-25.

28. Van de Perre P. Transfer of antibody via mother’s milk. Vaccine 2003;21(24):3374-6.

29. Van den Berg JP, Westerbeek EA, Berbers GA, van Gageldonk PG, van der Klis FR, van Elburg RM. Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis, diphtheria, tetanus, haemophilus influenzae type b, and neisseria meningitidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants. Pediatr Infect Dis J 2010;29(9):801-5.

30. Van den Berg JP, Westerbeek EA, van der Klis FR, Berbers GA, van Elburg RM. Transplacental transport of IgG antibodies to preterm infants: a review of the literature. Early Hum Dev 2011;87(2):67-72.

31. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007;7(9):614-24.

32. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359(15):1555-64.

33. Barss VA. [Internet] Immunizations during pregnancy [cited 2016 Sep 20] Available from: https://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy 

34. Chu HY, Englund JA. Maternal immunization. Clin Infect Dis 2014;59(4):560-8.

35. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Guidelines for vaccinating pregnant women [cited 2016 Sep 20]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html

36. The National Vaccine Advisory Committee. Reducing patient and provider barriers to maternal immunizations. Public Health Rep 2015;130(1):10-42.

37. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49(6):817-40.

38. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, Committee on Obstetric Practice, and Immunization Expert Work Group. Committee opinion no. 661: integrating immunizations into practice. Obstet Gynecol 2016;127(4):e104-7.

39. McLean HQ, Temte JL, et al AP. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013: Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR-04):1-34.

40. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-04):1-40.

41. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Recommended immunization schedules for adults [cited 2015 Feb 20]. Available from:  http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html

42. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 1996; 45(RR-4):1-18.

43. Committee on Adolescent Health Care of the American College of Obstetricians and Gynecologists, Immunization Expert Work Group of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 588: human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol 2014;123(3):712-8.

44. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Chesson HW, Curtis CR, Gee J, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014;63(RR-05):1-30.

45. TC Sağlık Bakanlığı. Gebe bilgilendirme sınıfı eğitim kitabı. Ankara: Anıl Reklam Matbaa; 2014. 120 p.

46. TC Sağlık Bakanlığı. Doğum öncesi bakım yönetim rehberi. Ankara: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu; 2014. 44p.

47. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an ınfant aged

48. Halperin BA, Morris A, Mackinnon-Cameron D, Mutch J, Langley JM, McNeil SA, et al. Kinetics of the antibody response to tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine in women of childbearing age and postpartum women. Clin Infect Dis 2011;53(9):885-92.

49. Gall SA, Myers J, Pichichero M. Maternal immunization with tetanus-diphtheria- pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):334.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2010.11.024

50. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, et al. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311(17):1760-9.

51. TC Sağlık Bakanlığı [Internet]. Yüksek riskli bebek izlem rehberi [cited 2016 Sep 19]. Available from: http://thsk.saglik.gov.tr/eDosya/cocuk-ergen/yuksek_riskli-bebek-izlem-rehberi.pdf

52. Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szilagyi PG, Staat MA, IwaneMK, et al. The burden of influenza in young children, 2004–2009. Pediatrics 2013;131(2):207-16.

53. Naleway AL, Irving SA, Henninger ML, Li DK, Shifflett P, Ball S, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy: a review of subsequent maternal obstetric events and findings from two recent cohort studies. Vaccine 2014;32(26):3122-7.

54. Schatz M, Chambers CD, Jones KL, Louik C, Mitchell AA. Safety of influenza immunizations and treatment during pregnancy: the vaccines and medications in pregnancy surveillance system. Am J Obstet Gynecol 2011;204(6 Suppl 1):S64-8. doi: 10.1016/j.ajog.2011.01.047

55. Louik C, Ahrens K, Kerr S, Pyo J, Chambers C, Jones KL, et al. Risks and safety of pandemic H1N1 influenza vaccine in pregnancy: exposure prevalence, preterm delivery, and specific birth defects. Vaccine 2013;31(44):5033-40.

56. American Academy of Pediatrics (US). Red book. IL: American Academy of Pediatrics, 2012:111-215.  

57. Quiambao BP, Nohynek HM, Käyhty H, Ollgren JP, Gozum LS, Gepanayao CP, et al. Immunogenicity and reactogenicity of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among pregnant Filipino women and placental transfer of antibodies. Vaccine 2007;25(22):4470-7.

58. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-8):1-24.

59. Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT. Surgical infection society guidelines for vaccination after traumatic injury. Surg Infect (Larchmt) 2006;7(3):275-303.

60. UpToDate [Internet]. Management of splenic ınjury in the adult trauma patient [cited 2016 Oct 10]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient 

61. Devore N [Internet]. Summary basis for regulatory action [cited 2016 Oct 10]. Available from: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM287412.pdf

62. Milton AS, Carlone GM, Clark TA, Messonnier NE, Cohn AC, MacNeil JR. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR02):1-22.

63. Zheteyeva Y, Moro PL, Yue X, Broder K. Safety of meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine in pregnancy: a review of the Vaccine Adverse Event Reporting System. Am J Obstet Gynecol 2013;208(6):478.e1-6.

64. American college of obstetricians and gynecologists. ACOG practice bulletin no. 86: viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110(4):941-56.

65. Sheffield JS, Hickman A, Tang J, Moss K, Kourosh A, Crawford NM, et al. Efficacy of an accelerated hepatitis B vaccination program during pregnancy. Obstet Gynecol 2011;117(5):1130-5.

66. Moro PL, Museru OI, Niu M, Lewis P, Broder K. Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System after hepatitis A and hepatitis AB vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210(6):561.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.12.03

67. Kara Hİ. Akut viral hepatit A. Türk Aile Hek Derg 2007;11(4):177-84.

68. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006;130(4):1129-34.

69. Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus. Obstet Gynecol 1996;88(4 Pt 2):690-1.

70. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Guidelines for vaccinating pregnant women [cited 2016 Oct 10]. Available from: www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm#1

71. Sudarshan MK, Giri MS, Mahendra BJ, Venkatesh GM, Sanjay TV, Narayana DH, et al. Assessing the safety of post-exposure rabies immunization in pregnancy. Hum Vaccin 2007;3(3):87-9.

72. Staples JE, Gershman M, Fischer M. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-7):1-27.

 


Download Full Text Add to Favorites