EURASIAN JOURNAL OF

FAMILY MEDICINE

AVRASYA AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ

Total Visitors : 109,041

 

Çocukluk Çağında Aile İçi Temas ile Bulaşan Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik Dolama

A Rare Form of Herpes Simplex Virus Infection Transmitted Through Household Contact in Childhood: Herpetic Whitlow

Gamze Sarıkaya Uzan, Muhammet Mustafa Uzan

 

How to cite / Atıf için: Sarıkaya Uzan G, Uzan MM. Çocukluk Çağında Aile İçi Temas ile Bulaşan Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik Dolama. Euras J Fam Med 2017;6(1):43-6

 

Case Report / Olgu Sunumu


ÖZET

Herpetik dolama herpes simpleks virüs (HSV) tip 1 veya 2 enfeksiyonu ile ortaya çıkan çocukluk çağında nadir görülen bir cilt hastalığıdır. Makalemizde ateş yüksekliği ve sol el ikinci parmak ucunda şişlik, kızarıklık ve püy toplanması yakınması ile polikliniğimize başvuran 11 aylık bir kız olgu sunulmuştur. Olgumuzun anamnezi derinleştirildiğinde annesinin 1 hafta kadar önce herpes labialisi olduğu bebeğinin ellerini de sık sık öptüğü tespit edildi. Klinik olarak herpetik dolama tanısı alan hasta uygun tedavi başlandı. On günlük tedavi sonrası yapılan poliklinik kontrolünde lezyonunda belirgin iyileşme izlendi. Herpetik dolama çocukluk çağında nadir görülmesi nedeniyle tanı konulması güç bir hastalıktır. Hekimlerin tanı ve tedavide uyanık olmaları gerektiği kadar, bulaş yolu olan aile içi temasın ve otoinokülasyonun önüne geçmek için önerilerde bulunması gerekmektedir.  

Anahtar kelimeler: herpesvirüs enfeksiyonları, çocukluk, bulaşıcı hastalık bulaşması

ABSTRACT

Herpetic whitlow is a rare skin disease in childhood that occur with type 1 or 2 herpes simplex virus (HSV). In this article we present a 11 month old girl who  applied to the outpatient clinic with fever and swelling, redness and pus collection on the tip of the second finger of the left hand. On further history, it was revealed that,her mother had herpes labialis 1 week ago and was often kissing the baby’s hand. Appropriate treatment was started to clinically herpetic whitlow diagnosed patient. 10 days after treatment, the lesions showed a significant improvement in the outpatient control. Herpetic whitlow disease is diffucult to diagnose due to rare occurrence in childhood. Physicians should be vigilant in the diagnosis and treatment and also should offer suggestions to prevent family contact transmission path and otoinoculation.

Keywords: herpesvirus infections, childhood, infectious disease transmission


 

Giriş

Herpetik dolama herpes simpleks virüs (HSV) tip 1 veya 2 enfeksiyonu ile ortaya çıkan çocukluk çağında nadir görülen bir deri hastalığıdır (1,2). Hastalar sıklıkla el parmaklarının nadiren de ayak parmaklarının distal falanks derisini tutan ağrılı, ödemli ve nonpürülan veziküllü cilt lezyonu ile de başvururlar. Bulaş sıklıkla çocuğun kendisinde mevcut olan herpetik lezyondan olmakla birlikte aile içi veya diğer yakın temas edilen bireylerden de viral yayılım bildirilmiştir (3). Herpetik dolama, bakteriyel enfeksiyondan ayrımının yapılıp doğru tedavi uygulanması nedeniyle çocuk hekimleri tarafından iyi bilinmelidir. Makalemizde çocukluk çağında parmakta şişlik, kızarık ve veziküler görünüm ile başvuran 11 aylık bir kız olgu sunulmuştur.

Olgu 

On bir aylık kız hasta, ateş yüksekliği ve sol el ikinci parmak ucunda şişlik, kızarıklık ve püy toplanması yakınması ile polikliniğimize başvurdu. 3 gün önce acil serviste lezyona insizyon ve drenaj işlemi yapıldıktan sonra oral amoksisilin klavulanik asit tedavisi başlanmıştı. Şikayetlerinin artması üzerine polikliniğimize yaptığı başvurusunda özgeçmişinden, aralarında akrabalık olmayan anne ve babanın ikinci çocuğu olarak sorunsuz bir gebeliği takiben komplikasyonsuz, miadında 3700 gram olarak doğduğu öğrenildi. Ebeveynleri tarafından çocuklarının bugüne kadar herhangi önemli bir sağlık sorunu yaşamadığı, aşılarının tam olduğu, motor gelişiminin yaşıtları ile benzer ve olağan olduğu belirtildi. Soy geçmişinde özellik olmayan hastanın, anamnezi derinleştirildiğinde annesinin 1 hafta kadar önce herpes labialisi olduğu bebeğinin ellerini de sık sık öptüğü tespit edildi. Fizik bakıda annenin halen kurutlanmış herpes lezyonu olduğu görüldü. Vücut ısısı 37,6 ºC, kalp tepe atımı: 105/dk, solunum sayısı: 40/dk, kan basıncı: 80/50 mmHg olarak saptandı. Fizik incelemesinde ağırlığı 13 kg (>97. persantil), boyu 77 cm (75. persantil) olarak saptandı. Sol el ikinci parmak distal falanks derisini tamamen kaplayan kızarıklık, ödem ve içinde bulanık sıvı olan vezikülobüllöz cilt lezyonu olduğu gözlendi (Resim 1). Bunun dışında sol el palmar yüzde 1 adet 2-3 mm çaplı veziküler lezyon olduğu saptandı. Hastanın genital muayenesi haricen kız ile uyumlu ve doğaldı. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre: 14200/mm3 (% 20 nötrofil, % 80 lenfosit), hemoglobin: 7,7 g/dl hematokrit:%24,9, trombosit: 312.000/mm3, MCV: 52 fl, CRP: <0,3 mg/dl (normal: 0-0,8 mg/dL) böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal idi. Annenin herpes labialis lezyonu olması ve bebeğinin ellerini sevgi gösterisi olarak sık sık öptüğünün öğrenilmesi ile klinik olarak herpetik dolama tanısı konuldu. Oral asiklovir tedavisi başlandı. Veziküler lezyonun içeriğinin pürülan görünümü nedeni ile ikincil bakteriyel infeksiyon düşünülerek tedavisine ampisilin sulbaktam ve klindamisin eklendi. Klinik olarak düzelmeye başlayan hastanın on günlük tedavi sonrası yapılan poliklinik kontrolünde lezyonunda belirgin iyileşme izlendi (Resim 2).

Tartışma

Herpetik dolama, Herpes simplex virüsün her iki tipinin de neden olduğu el ve ayak parmaklarını tutan nonpürülan, veziküller karakterde klinikte kızarıklık ve ağrı ile bulgu veren bir enfeksiyondur (4). Her iki herpes virüs içerisinde çocukluk çağı vakalarının % 90’ından fazlası HSV-1 ile meydana gelmiştir (5). 

Çocukluk çağında bulaş sıklıkla otoinokülasyon ile oluşurken, nadiren herpes labialisi olan aile bireylerinden yakın temas ile de bulaş bildirilmiştir (6). Vakamızın annesinde 1 hafta önce başlayan herpes labialis varlığı bulaşın aile bireylerinden olduğunu düşündürmektedir. 2-20 günlük inkübasyon periyodu sonrası ağrı ve yanma hissini takiben ortaya çıkan şişlik, kızarıklık ve birkaç adet küçük inflamatuvar vezikül şeklinde cilt lezyonu herpetik dolama için tipiktir. Süt çocukluğu döneminde ateş ve halsizlik bulgulara eşlik edebilir. Veziküller başlangıçta berrak bir sıvı ile dolu iken bir hafta sonra sıvı bulanık bir hal alır. Bakteriyel paronişide ise herpetik dolamadan farklı olarak vezikül içi sıvı ilk dönemden itibaren bulanıktır. Herpetik dolama sıklıkla parmak pulpasını tutmasına rağmen, tırnak yatağı ve parmakların yan yüzlerinde de görülebilir (6).

Herpetik dolamanın görülme sıklığı 10 yaş altında ve 20’li 30’lu yaşlar arasında artarken, yaşamın ilk 2 yılında zirve yapmaktadır (6). Süt çocukluğu döneminde parmak emme alışkanlığının sık olması buna neden olabileceğini düşünmekteyiz. Bununla birlikte parmak emme alışkanlığının, lezyon olmasa da herpetik dolama riskini artırdığı bildirilmiştir (7). 

Herpetik dolama bir vakada insan bağışıklık yetmezliği virüs (HIV) infeksiyonunun ilk bulgusu olarak tespit edilmiştir (8). Olgumuzun bağışıklık yetmezliği düşündürecek öykü, laboratuvar bulgusunun olmaması ve hastalık seyrinin beklendiği gibi seyretmesi nedeniyle ileri tetkik yapılmadı. 

Herpetik dolama tanısı genellikle anamnez ve fizik muayene ile konur. Hastanın kendisinde veya yakın temas ettiği bireylerde HSV infeksiyonu varlığı, parmaklarda nonpürülan veziküler lezyonlar herpetik dolama tanısında önemlidir (9). Laboratuvar tanısında ise hücre kültüründe virus izolasyonu, viral antijenlerin gösterilmesi, moleküler teknikler ve serolojik testler uygulanmaktadır (10). Kesin tanı vezikül sıvısından alınan materyalin PCR veya kültürde üretilmesi ile konulur. Bunun dışında daha hızlı ve ucuz olan Tzanck testi de kullanılabilir. Fakat testin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça değişkendir. Direkt floresan antikorlar (DFA) ve PCR gibi alternatif tanısal testlerin yaygınlaşması, Tzanck testinin günümüzde kullanımının azalmasına neden olmuştur (9). HSV enfeksiyonunun toplumda yaygın olarak görülmesi serolojik testlerin daha çok epidemiyolojik çalışmalarda uygulanmasına neden olmuştur (10).

Olgumuzun annesinde bir hafta önce başlayan herpes labialis varlığı, ayrıca ağız çevresinde kurutlanmaya başlayan lezyonların görülmesi ve parmaktaki tipik lezyon klinik olarak tanıyı desteklediğinden ilave tetkike ihtiyaç duyulmadı.

Herpetik dolama, felon ve bakteriyal paronişi gibi bakteriyel parmak enfeksiyonları ile karışabilir. Herpetik dolamada vezikül içi sıvı başlangıçta berrak iken, ilerleyen günlerde bulanık veya hemorajik karaktere dönebilir (4). Vezikül sıvısında bulanıklaşmanın nedeni beyaz küre sayısındaki artıştır (6). Bulanık vezikül sıvısı nedeniyle bakteriyel enfeksiyon ile klinik ayrım yapılamadığından antibakteriyel tedavi de eklendi. Szinnai ve ark. (6) tarafından yapılan bir çalışmada vakaların sadece % 23’ünde başlangıç klinik tanının doğru olduğu, % 65’inde ise bakteriyel infeksiyon şüphesi nedeni ile antimikrobiyal tedavi başlandığı saptanmıştır. Ayrıca bakteriyel infeksiyon şüphesi veziküllerin drene etmek amacıyla gereksiz cerrahi insizyonlara neden olmaktadır. Olgumuzun da 3 gün önceki acil başvurusunda vezikül drenajı yapılmıştı. Yapılan gereksiz insizyonlar iyileşme süresini uzattığından ve morbideteyi artırdığından veziküllerin insizyonundan kaçınılmalıdır.

Herpetik dolama komplike olmadığı takdirde sıklıkla kendiliğinden düzelen iyi prognozlu bir hastalıktır. En sık görülen komplikasyon Staphylococcus aureus ve diğer bakterilerin neden olduğu superinfeksiyonlardır (6). Nadir görülen komplikasyonlar arasında sistemik viremi, oküler enfeksiyon, tırnak distrofisi, tırnak kaybı, skar, lokalize hiperestezi veya hipoestezi yer alır (4). Olgumuzun hastalık sırasında ya da sonraki poliklinik takiplerinde her hangi bir komplikasyon gelişmedi. 

Herpetik dolamada tedavi semptomatiktir. Topikal asiklovir tedavisinin etkinliği gösterilmemiştir. Bulaşı önlemek adına kuru pansuman ile lezyonlar kapatılmalıdır. Ciddi herpetik enfeksiyonu olan ya da immünsuprese hastalarda oral ya da intravenöz (İV) asiklovir önerilmektedir (11). İV asiklovirin yaygın primer enfeksiyon ve tekrarlayan atakların süresini kısaltmada olduğu bildirilmiştir (7). Hastamızın yaşının küçük olması ve enfeksiyonun ağır klinik görünüme sahip olması nedeniyle İV asiklovir tedavisi verildi. Veziküler lezyonun bulanık olması nedeniyle sekonder bakteriyel enfeksiyon dışlanamadığı için antibakteriyel tedavi verildi. Herpetik dolamada bulaşı artırdığı ve iyileşmeyi geciktirdiği için lezyonların insizyonu önerilmemektedir. Bakteriyel paronişiden ayrımın yapılması bu noktada önemlidir, çünkü paronişi durumunda cerrahi ve apse boşaltımı yapılması gerekmektedir.

Herpetik dolama çocukluk çağında nadir görülen ve bu nedenle tanı konulması güç olan bir hastalıktır. Sıklıkla bakteriel enfeksiyon ile karıştırıldığından uygulanan insizyonlar ve antibakteriyel tedaviler iyileşmede gecikmelere neden olmaktadır. Hekimlerin tanı ve tedavide uyanık olmaları gerektiği kadar, bulaş yolu olan aile içi temasın ve otoinokülasyonun önüne geçmek için önerilerde bulunmaları gerekmektedir. 

Teşekkür: Katkılarından dolayı Funda Kökali Atash’a teşekkür ederiz.

 

Kaynaklar

1. Robayna MG, Herranz P, Rubio FA, Pena P, Pena JM, Gonzalez J, et al. Destructive herpetic whitlow in AIDS: report of three cases. Br J  Dermatol 1997;137(5):812-15.

2. Barret AP. Chronic indolent orofacial herpes simplex virus infection in chronic leukemia: a report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66(3):387-90.

3. Feder HM Jr, Long SS. Herpetic whitlow. Epidemiology, clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Am J Dis Child 1983;137(9):861-3.

4. Rubright JH, Shafritz AB. The herpetic whitlow. J Hand Surg Am 2011;36(2):340-2.

5. Gill MJ, Arlette J, Buchan K. Herpes simplex virus infection of the hand. A profile of 79 cases. Am J Med 1988;84(1):89-93.

6. Szinnai G, Schaad UB, Heininger U. Multiple herpetic whitlow lesions in a 4-year-old girl: case report and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160(9):528-33.

7. Hoff NP, Gerber PA. Herpetic whitlow. CMAJ 2012;20;184(17):e924. doi: 10.1503/cmaj.111741

8. El Hachem M, Bernardi S, Giraldi L, Diociaiuti A, Palma P, Castelli-Gattinara G. Herpetic whitlow as a harbinger of pediatric HIV-1 infection. Pediatr Dermatol 2005;22(2):119-21. 

9. Chayavichitsilp P, Buckwalter JV, Krakowski AC, Friedlander SF. Herpes simplex. Pediatr Rev 2009;30(4):119-29. 

10. Ustaçelebi Ş. Diagnosis of herpes simplex virus infections. J Clin Virol 2001;21(3):255-9.

11. McDonald LS, Bavaro MF, Hofmeister EP, Kroonen LT. Hand infections. J Hand Surg Am 2011;36(8):1403-12.

 


Download Full Text Add to Favorites