EURASIAN JOURNAL OF

FAMILY MEDICINE

AVRASYA AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ

Total Visitors : 123,914

 

Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Ateroskleroz Derneği 2019 Dislipidemi Tedavi Kılavuzu: Değişen Neler Var?

European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society 2019 Dyslipidemia Treatment Guideline: What Has Changed?

Halil Doğrul, Yusuf Çetin Doğaner, Ümit Aydoğan

Euras J Fam Med 2020;9(4):187-98. doi:10.33880/ejfm.2020090401

 

Review / Derleme


ÖZ

Üç yıl aradan sonra, Ağustos 2019'da Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Avrupa Ateroskleroz Derneği, dislipidemilerin tedavisine ilişkin yeni kılavuzunu yayınladı. 2016 versiyonu ile karşılaştırıldığında, yapılan en son prospektif çalışmalar, randomize çalışmalar ve Mendel randomizasyonu çalışmalarından elde edilen bulgular uyarınca, özellikle toplam kardiyovasküler risk tahmini, tedavi hedefleri ve kombinasyon tedavileri odağında tedavi yönetimi alanlarında olmak üzere önemli değişiklikler göze çarpmaktadır. Bahse konu çalışmalarda kandaki düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol miktarı ile aterosklerotik kardiyovasküler hastalık geçirme riski arasında korelasyon bulunduğundan dolayı, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyini mümkün olduğu kadar erken zamanda ve mümkün olduğu kadar fazla miktarda düşürerek aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinin mümkün olduğu belirtilmektedir. Bu bilgiler ışığında, çok yüksek risk grubundaki hastalarda daha önceki kılavuzda 70 mg/dL altı olarak tanımlanmış olan tedavi hedefi, 55 mg/dL altı ve başlangıç düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyinden en az %50'lik bir azalma olarak değiştirilmiştir. Yüksek, orta ve düşük riskli hasta grupları için ise düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol hedef değerleri sırasıyla 70 mg/dL, 100 mg/dL ve 116 mg/dL altı olarak tanımlanmıştır. Şu ana kadar düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeylerinin çok fazla azaltılmış olmasından kaynaklanan bir olumsuz etki gösterilmediğinden, kılavuz düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyleri için "ne kadar düşük, o kadar iyi" mesajını desteklemektedir.

Anahtar kelimeler: dislipidemi, rehberler, risk değerlendirmesi, LDL kolesterol 

ABSTRACT

After 3 years, European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society published the new guideline for the management of dyslipidemias on August 2019. Comparing with the 2016 version, based on the latest prospective studies, randomized trials and Mendelian randomization studies, there are major changes in the recommendations; especially in the areas of total cardiovascular risk estimation, treatment targets and management of treatment, focusing on the combination therapy. Aforementioned studies indicated that it is possible to prevent atherosclerotic cardiovascular diseases by reducing low density lipoprotein cholesterol as early as and as much as possible since there is a correlation between the concentration of low density lipoprotein cholesterol in the blood and the risk of atherosclerotic cardiovascular diseases. In the light of those information the recommendation for patients at very high risk was changed as a low density lipoprotein cholesterol goal of below 55 mg/dL and a low density lipoprotein cholesterol reduction of ≥50% from the baseline value which was previously defined as below 70 mg/dL. For patients with high, moderate and low risks, the low density lipoprotein cholesterol goals are defined as below 70 mg/dL, 100 mg/dL and 116 mg/dL, respectively. Since no adverse effect of reducing the low density lipoprotein cholesterol too much was demonstrated so far, the guidelines support “lower is better” message for low density lipoprotein cholesterol levels.

Keywords: dyslipidemia, guidelines, risk assessment, LDL cholesterol


Giriş

Dislipidemi, ateroskleroz patogenezindeki temel faktör olması, çok yaygın görülmesi ve asemptomatik seyretmesi nedeniyle, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde erken ölümlerin başlıca nedeni olan aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKVH) riskini arttıran önlenebilir pek çok risk faktörü içinde en önemlisidir (1).

Dislipidemi olgularının etkin ve kanıta dayalı bir biçimde tedavi edilebilmesi için birçok kurum belirli aralıklarla kılavuzlarını güncellemektedir. Bu kapsamda Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Ateroskleroz Derneği (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society - ESC/EAS) bünyesindeki görev grubu tarafından 31 Ağustos 2019 tarihinde güncellenmiş dislipidemi kılavuzu (Dislipidemilerin Tedavisine İlişkin Kılavuz: Kardiyovasküler Riskin Azaltılması İçin Lipit Modifikasyonu) yayımlanmıştır (2). 2019 yılında yayımlanan kılavuz 2016 yılında yayımlanan kılavuz ile karşılaştırıldığında içeriğinde önemli değişiklikler bulunmaktadır (3).

Risk Değerlendirmesi

Kılavuz birincil ya da ikincil koruma olmasına bakılmaksızın, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) hedef değerlerinin hastaların risk gruplarına göre belirlenmesini önermektedir (Tablo 1). 

Kardiyovasküler hastalık (KVH) risk tahmini için birçok risk değerlendirme sistemi mevcuttur ve bu sistemler kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmiştir. İdeal olan, risk çizelgelerinin ülkeye özgü kohort verilerine dayanmasıdır. Klinik pratikte, KVH önleme ile ilgili önceki Avrupa kılavuzlarında -hem 2012 (4) hem de 2016 (3) versiyonları- olduğu gibi son kılavuz da SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) sisteminin kullanılmasını önermektedir. Son güncelleme ile birlikte SCORE risk tahmin sisteminde kullanılan yaş aralığının üst sınırı 65’ten 70’e çıkarılmış böylece ileri yaşlarda oluşabilecek yanlış yüksek hesaplama olasılığı azaltılmıştır. SCORE risk tahmin sistemi için Türkiye dahil ülkelere özgü kalibre edilmiş sürümler birçok Avrupa ülkesi için mevcuttur ve http://www.heartscore.org adresinde bulunabilir.

Kılavuzdaki en önemli mesajlardan birisi de özellikle yüksek ve çok yüksek risk grubundaki hastalar için kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi amacıyla LDL-K seviyelerinin mümkün olduğunca azaltılmasıdır. LDL-K düzeylerinde güvensiz olduğu bilinen bir alt sınır yoktur. Dolayısıyla mevcut ilaçların risk altındaki hastaların LDL-K düzeylerinin düşürülmesi için mümkün olduğunca etkili kullanılması amaçlanmaktadır. 

Hedef değerler

LDL-K hedef değerleri bilimsel çalışmalarda elde edilen veriler uyarınca güncellenmiştir (5-8) (Tablo 2). Birincil korumada çok yüksek risk grubunda olan ancak ailevi hiperkolesterolemi bulunmayan bireyler için başlangıç LDL-K düzeyinden en az %50'lik bir azalma ve 55 mg/dL altında bir hedef LDL-K düzeyi önerilir. Çok yüksek risk grubunda olup başka bir risk faktörü olan, ancak aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKVH) bulunmayan bireyler için de birincil korumada aynı LDL-K hedefleri düşünülmelidir.

Çok yüksek risk grubundaki hastaların ikincil koruması için de başlangıç LDL-K düzeyinden en az %50'lik bir azalma ve 55 mg/dL altında bir hedef LDL-K düzeyi önerilir. Buna ek olarak tolere edilebilir en yüksek statin tedavisini almasına karşın 2 yıl içinde ikinci bir vasküler olay geçiren (ilk olay ile aynı tipte olması gerekmeksizin) ASKVH'lı bireyler için hedef değerin daha da geriye çekilerek 40 mg/dL altında bir düzeye indirilmesi düşünülebilir. 

Yüksek risk grubundaki hastalar için başlangıç LDL-K düzeyinden en az %50'lik bir azalma ve 70 mg/dL altında bir hedef LDL-K düzeyi önerilir. Orta derecede risk altındaki kişiler için 100 mg/dL altında bir hedef LDL-K düzeyi düşünülmelidir. Düşük risk altındaki kişiler için 116 mg/dL altında bir hedef LDL-K düzeyi düşünülebilir.

Güncellenmiş kardiyovasküler (KV) risk sınıflandırması yaklaşımı

Kılavuz yeni LDL-K hedef değerlerinin yanında özellikle yüksek ve çok yüksek risk grubundaki hastalarla ilgili olarak gözden geçirilmiş bir kardiyovasküler (KV) risk sınıflandırmasını önermektedir. Bu risk sınıflandırması üç aşamada gerçekleşir:

  1.  Klinik Değerlendirme: Yüksek ve çok yüksek riskli bireylerin belgelenmiş KVH, diabetes mellitus (DM), orta-şiddetli böbrek hastalığı, çok yüksek bireysel risk faktörü, ailesel hiperkolesterolemi veya yüksek SCORE riski temelinde tanımlanması önerilir. 
  2.  Risk Değerlendirmesi: KVH, DM, Kronik Böbrek Hastalığı (KBH), ailesel hiperkolesterolemi bulgusu olmayan veya LDL-K
  3.  Riskleri modifiye eden faktörlerin değerlendirilmesi: Düşük-orta derecede risk altındaki seçilmiş bireylerde, artan apolipoprotein B (apoB), lipoprotein (a) [Lp(a)] veya C-reaktif protein (CRP); ailede erken ASKVH öyküsü veya görüntüleme yöntemlerinde aterosklerotik plak varlığı risk sınıflandırmasını geliştirebilir ve tedavi kararlarını belirler.

Tedavi yaklaşımı

LDL-K düzeyleri statinler ile istenilen düzeye kadar azaltılamazsa önce ezetimib ve sonra bir Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitörü ile kombinasyon tedavisi önerilmektedir. 

Akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda, olaydan sonra mümkün olduğunca erken bir zamanda (mümkünse hastanede yatış esnasında) bir PCSK9 inhibitörü eklenmesi düşünülmelidir. Bu hastalarda, maksimum tolere edilebilen statin ve ezetimib tedavisine rağmen LDL-K hedefine 4-6 hafta sonra ulaşılmazsa, bir PCSK9 inhibitörü önerilmektedir.

Önemli olan LDL-K düzeylerinin hedef değerlere düşürülmesidir. LDL-K düzeylerinin düşürülme yöntemleri arasında (statin ve/veya ezetimib ve/veya PCSK9) inhibitörü) birbirlerine bir üstünlüğü yoktur. Ne kadar düşük bir LDL-K düzeyine, ne kadar çabuk ulaşıldığı ve o düzeyin ne kadar uzun süre korunabildiği önem arz etmektedir. 

Her ne kadar birçok hastada LDL-K hedeflerine tek ilaç tedavisi ile ulaşılır olsa da yüksek riskli veya çok yüksek LDL-K seviyeleri olan önemli bir kısım hastada ise ek tedaviye ihtiyaç vardır. Bu durumda kombinasyon tedavisi uygulamak mantıklıdır. Çok yüksek risk grubundaki veya tolere edilebilir en yüksek statin tedavisini almasına rağmen yüksek risk grubunda kalmaya devam eden hastalarda, ezetimib ile kombinasyon ve hedeflenen değere hala ulaşılamamışsa bir PCSK9 inhibitörünün eklenmesi önerilir (Şekil 1). Statin kullanımına doğrudan PCSK9 inhibitörü eklenebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Birincil ve ikincil koruma kapsamında risk değerlendirmesine göre yeni dislipidemi kılavuzu ışığında LDL-K tedavi yaklaşımları özetlenmiştir (Tablo 3). 

Önerilerin sınıfları ve kanıt düzeyleri ile ilgili bilgi Tablo 4’te görülebilir.

Yüksek trigliserit (TG) değerlerine sahip hastalarda (TG >200 mg/dL) statin tedavisi ilk seçenek olmaya devam etmekteyse de yeni kılavuz REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl - Intervention Trial) çalışmasından gelen bilgileri dikkate alarak statin tedavisine rağmen yüksek seyretmeye (135-499 mg/dL) devam eden yüksek riskli hastalarda omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin eklenebileceğini belirtmektedir (özellikle icosapent etil günlük 2×2 g) (9). TG değeri 200 mg/dL üzerinde olan ve LDL-K tedavi hedefi olan yüksek riskli hastalarda, statinlerle kombinasyon halinde fenofibrat veya bezafibrat kullanılması düşünülebilir.

Lp(a)' yı iskemik kalp hastalığında nedensel olarak destekleyen çalışmalardan elde edilen önemli kanıtlar dolayısıyla kılavuz, tüm yetişkinlerde en az bir kez Lp(a) ölçümünü önermektedir. Kalıtsal bir lipit bozukluğunu gösteren çok yüksek Lp(a) düzeyleri olan bireylerin, ömür boyu heterozigot ailevi hiperkolesterolemili bireylere benzer bir ASKVH riskine sahip olduklarını vurgulamıştır.

2016 ve 2019 dislipidemi kılavuzları arasındaki öneri değişiklikleri Tablo 5’te, yeni öneriler ve gözden geçirilmiş kavramlar Tablo 6’da “Ne Yapılmalı?” ve “Ne Yapılmamalı?” kılavuz mesajları ise Tablo 7’de özetlenmiştir.

Kaynaklar

  1. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği [internet]. Dislipidemi tanı ve tedavi kılavuzu. [cited 2019 March 19]. Available from: http://temd.org.tr/admin/uploads/tbl_kilavuz/20190506163838-2019tbl_kilavuz61855bdd04.pdf
  2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020;41(1):111-88.
  3. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37(39):2999-3058.
  4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Ž, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33(13):1635-701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092.
  5. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
  6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-97.
  7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22.
  8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379(22):2097-107.
  9. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380(1):11-22. doi: 10.1056/NEJMoa1812792.

How to cite / Atıf için: Doğrul H, Doğaner YÇ, Aydoğan ÜAvrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Ateroskleroz Derneği 2019 dislipidemi tedavi kılavuzu: değişen neler var?Euras J Fam Med 2020;9(4):187-98. doi:10.33880/ejfm.2020090401.


Download Full Text Add to Favorites